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青島調整醫保支付政策！促進分級診療體系建設

青島市近日出臺文件調整醫保支付政策，通過適當拉開不同級別醫院起付差距，提高基層醫院市內轉診患者大病保險報銷比例，優化雙向轉診醫保支持政策，建立轉出轉入醫院聯動機制，深化醫保支付方式改革等綜合舉措，積極發揮醫保對醫療資源配置的引導作用、對人民群眾醫療健康的保障支撐作用，促進青島市加快形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。

適當拉開起付線差距緩解大醫院資源緊張

近年來，在國家、省、市關于推進分級診療體系建設和深化醫保支付方式改革相關文件中，均明確提到要發揮醫保支付杠桿作用，對參保人在不同級別醫療機構就醫實行差異化的醫保支付政策。

在廣泛征求社會各界意見和反復研究論證的基礎上，自2020年1月1日起，適當提高部分三級甲等綜合醫院起付標準，拉開各級定點醫院醫保起付標準差距，參照國內省內同類城市情況，青醫附院、市立醫院、中心醫院、海慈醫院、齊魯醫院（青島）、解放軍971醫院等6家三級甲等綜合醫院的醫療費起付標準由目前的800元提高到1000元，這一標準在省內與濟南持平，低于杭州、寧波等省外城市，其他三級綜合醫院和專科醫院，維持原起付標準800元不動。

調整后，青島市各級醫療機構的起付標準形成四個檔次：6家三級甲等醫院為每年1000元，其他三級醫院為800元，二級醫院為500元，基層醫療機構為200元。一二級醫院與6家三級醫院之間的差距進一步拉開，有利于三甲醫院集中醫療資源收治重癥患者，在一定程度上緩解大醫院“住院難”問題。

提高基層醫院市內轉診患者大病保險報銷比例

根據國家、省、市關于推進分級診療體系建設相關要求，特別是貫徹落實國家確定的“縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣”這一基本要求，引導參保人由基層醫院向三級醫院轉診，將輕病患者留在基層，形成良好就醫秩序。自2020年1月1日起，采取市內轉診“正向激勵”政策，即對全市參保職工和參保居民，經具有市內轉診資格的基層定點醫院（名單詳見附件1）轉診到三級醫院住院治療的，大病保險支付比例提高5個百分點，以體現對重病患者轉診治療的傾斜保障；未經轉診自行到三級醫院住院治療的，其醫療費報銷比例不予提高。據測算，此項調整預計將減輕市內轉診患者負擔1200余萬元。

綜合施策促進分級診療

在上述市內轉診正向激勵政策的基礎上，青島推進建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

一是明確市內轉診有效期。因同一疾病需再次到轉診醫院治療或復查的，其首次轉診核定手續半年內有效，超過半年的需再次辦理轉診手續。

二是鼓勵開展雙向轉診。對按規定辦理市內轉診住院的，轉診前后兩次住院視同一次住院收取起付標準，其中基層轉上級醫院的參保患者收取起付線補差，上級醫院下轉的患者免收起付線。建立轉出轉入醫院聯動機制，對經基層醫院同意上轉的患者建立“綠色通道”，上級醫院適當預留床位優先安排住院；上級醫院對下轉患者提供跟蹤治療方案，基層醫院優先安排后續康復醫療及長期醫療護理等服務。鼓勵各區市醫聯（共）體內部建立健全基層首診、雙向轉診優惠保障制度。

三是深化醫保支付方式改革。在全面實施醫保基金總額預算管理的基礎上，結合區域衛生規劃醫療機構設置、醫聯（共）體建設、醫療服務數量質量等因素，總額控制指標向基層醫療衛生機構等適當傾斜。扎實做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作，進一步明確三級醫院和一、二級醫院服務功能定位，逐步實現同城、同病、同治、同質、同價支付管理，促進全市分級診療體系加快形成。

調整異地轉診報銷規定

綜合考慮參保人異地就醫需求多元化、居住工作狀態變化等因素，青島市對參保人市外異地轉診報銷相關規定進行了調整。自2020年1月1日1起，參保人離開本市到異地就醫時，按規定應到本市具有異地轉診資格的醫院（名單詳見附件2）辦理轉診手續，并按以下兩種情況進行管理：

一是對按規定辦理了異地轉診手續的，維持原規定不變，即比照本市同級醫院降低5個百分點予以報銷；

二是對未辦理轉診手續而自行去外地醫院住院治療的，按醫療費用高低確定報銷比例：統籌范圍內醫療費用在4萬元及以上的，比照本市同級醫院降低15個百分點予以報銷；統籌范圍內費用在4萬元以下的，比照本市同級醫院降低25個百分點予以報銷。

按照原來政策，未辦理異地轉診的輕癥患者，在外地發生醫療費不予報銷。政策調整后，對未辦理異地轉診的患者按照費用高低給予分類分層次報銷，體現對重癥患者的政策傾斜。按上述辦法，在結算程序上均可實現異地住院直接聯網結算，以減少參保患者外出就醫墊資壓力。

附件1：承擔市內轉診業務的醫療機構名單

市內三區：青島市市南區人民醫院、青島市市北區人民醫院、青島市李滄區中心醫院、青島大學醫學院松山醫院、青島市交通醫院、青島市商業職工醫院；

嶗山區：嶗山區社區衛生服務中心、沙子口衛生院、王哥莊衛生院、北宅衛生院；

城陽區：青島市城陽區人民醫院、青島市城陽區第二人民醫院、青島市城陽區第三人民醫院、青島市紅島人民醫院；

西海岸新區：青島西海岸新區人民醫院、青島西海岸新區中醫醫院、青島西海岸新區中心醫院、青島西海岸新區第二人民醫院、青島西海岸新區第二中醫醫院；

即墨區：即墨區人民醫院、即墨區中醫醫院；

膠州市：膠州市人民醫院、膠州市中醫醫院、青島市膠州中心醫院、膠州市第三人民醫院；